申请人签名：
年 月 日
湖南省照明学会高级会员登记表
姓名 |
性 别 |
出生 年月 |
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民 族 |
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贴 像 片 另附一张 |
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| 毕业 学校 及文 化程 度 |
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专 业 |
所学 | |
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| 从事 | |
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| 技术 职称 |
党派 | 社会主 要兼职 |
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| 工作单位及职务 | |
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| 详细 通讯 地址 |
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邮 编 |
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| 联系 电话 |
传真 |
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| 手机 | E-mail |
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| 经历及主要业绩简介（包括科技成果及著作） 经历及主要业绩简介（包括科技成果及著作） |
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| 单 位 意 见 |
盖 章 年 月 日 |
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| 学 会 审 批 意 见 |
负责人（签字盖章） 年 月 日 |
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| 备 注 |
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